
援助项目申请条件及申请材料
资金援助
1)符合基本医疗保险的参保患者
2)使用利鲁唑(协一力)药物方可参加此次援助项目
3)报销医保范围内个人承担部分,每人每年资金援助不超过3600元
1)援助申请表(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)填写完成请到户籍所在地(居住地)居委会(村委会)或所在单位加盖公章
2)三甲医院出具“运动神经元”病的诊断证明书原件(加盖诊断证明章)
3)申请人的身份证、户口本复印件
4)经济困难说明
5)申请人(患者)一寸免冠彩色照片2张,申请人(患者)生病前后生活照2张(全身6寸)
6)提供患者银行卡(帐号)复印件,并提供完整(一年)内带有患者名字购药发票,提交时请按月整理整齐
7)代办人需提供:申请人与代理人的关系证明(户口本复印件或结婚证复印件或委托书原件)
提交书面材料后进行书面材料审核,建档。
1)资金援助项目递交材料合格的患者,项目组建档,并电话通知,同时财务安排打款
2)中国医师协会“融化渐冻的心”项目定期发放援助资金
中国医师协会“融化渐冻的心”社会服务项目会对受助人进行回访,并在中国医师协会官网公示患者获助情况
药品援助
1)没有医疗保险的患者
2)居住地购药不方便的患者
3)在“好药师大药房”购买利鲁唑(协一力)药物的患者
1)援助申请表(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)填写完成请到户籍所在地(居住地)居委会(村委会)或所在单位加盖公章
2)三甲医院出具“运动神经元”病的诊断证明书原件(加盖诊断证明章)
3)三甲医院开具的利鲁唑处方原件
4)申请人的身份证、户口本复印件
5)经济困难说明
6)申请人(患者)一寸免冠彩色照片2张,申请人(患者)生病前后生活照2张(全身6寸)
7)申请人与代理人的关系证明(户口本复印件或结婚证复印件或委托书原件)
8)援助项目知情同意书(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)患者签字
9)药品援助项目,需提供患者在“好药师大药房”买药带有患者名字的购药发票,拍照发送至“中国医师协会融化渐冻的心”微信即可
提交书面材料后进行书面材料审核,建档。
1)建立患者档案后项目组为患者办理救助证明,并寄出
2)项目组通知“好药师大药房”为患者寄出捐赠药品,并定期发放捐赠药品
中国医师协会“融化渐冻的心”社会服务项目会对受助人进行回访,并在中国医师协会官网公示患者获助情况
药品无偿援助
1)没有医疗保险的患者
2)经济特困的患者
3)有低保的患者
1)援助申请表(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)填写完成请到户籍所在地(居住地)居委会(村委会)或所在单位加盖公章
2)三甲医院出具“运动神经元”病的诊断证明书原件(加盖诊断证明章)
3)正规医院开具的利鲁唑处方原件
4)申请人的身份证、户口本复印件
5)经济困难证明原件(加盖乡、村委会公章)低保证明可提供复印件
6)申请人(患者)一寸免冠彩色照片2张,申请人(患者)生病前后生活照2张(全身6寸)
7)申请人与代理人的关系证明(户口本复印件或结婚证复印件或委托书原件)
8)援助项目知情同意书(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)患者签字
提交书面材料后进行书面材料审核,建档。
1)建立患者档案后项目组为患者办理救助证明,并寄出
2)项目组通知“好药师大药房”为患者寄出捐赠药品,并定期发放捐赠药品
3)患者每三个月打电话到4000650623申请一次利鲁唑(协一力)药物,一年内领药不超过30盒
中国医师协会“融化渐冻的心”社会服务项目会对受助人进行回访,并在中国医师协会官网公示患者获助情况