申请条件及申请材料

资金援助 药品援助2 药品无偿援助
患者申请条件

1)符合基本医疗保险的参保患者

2)使用利鲁唑(协一力)药物方可参加此次援助项目

3)报销医保范围内个人承担部分,每人每年资金援助不超过3600元

1)没有医疗保险的患者

2)居住地购药不方便的患者

3)在“好药师大药房”购买利鲁唑(协一力)药物的患者

1)没有医保的患者

2)经济特困的患者

3)有低保的患者

所需递交材料

1)援助申请表(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)填写完成请到户籍所在地(居住地)居委会(村委会)或所在单位加盖公章

2)三甲医院出具“运动神经元”病的诊断证明书原件(加盖诊断证明章)

3)申请人的身份证、户口本复印件

4)经济困难说明

5)申请人(患者)一寸免冠彩色照片2张,申请人(患者)生病前后生活照2张(全身6寸)

6)提供患者银行卡(帐号)复印件,并提供完整(一年)内带有患者名字购药发票,提交时请按月整理整齐

7)代办人需提供:申请人与代理人的关系证明(户口本复印件或结婚证复印件或委托书原件)

1)援助申请表(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)填写完成请到户籍所在地(居住地)居委会(村委会)或所在单位加盖公章

2)三甲医院出具“运动神经元”病的诊断证明书原件(加盖诊断证明章)

3)三甲医院开具的利鲁唑处方原件

4)申请人的身份证、户口本复印件

5)经济困难说明

6)申请人(患者)一寸免冠彩色照片2张,申请人(患者)生病前后生活照2张(全身6寸)

7)申请人与代理人的关系证明(户口本复印件或结婚证复印件或委托书原件)

8)援助项目知情同意书(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)患者签字

9)药品援助项目,需提供患者在“好药师大药房”买药带有患者名字的购药发票,拍照发送至“中国医师协会融化渐冻的心”微信即可

1)援助申请表(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)填写完成请到户籍所在地(居住地)居委会(村委会)或所在单位加盖公章

2)三甲医院出具“运动神经元”病的诊断证明书原件(加盖诊断证明章)

3)正规医院开具的利鲁唑处方原件

4)申请人的身份证、户口本复印件

5)经济困难证明原件(加盖乡、村委会公章)低保证明可提供复印件

6)申请人(患者)一寸免冠彩色照片2张,申请人(患者)生病前后生活照2张(全身6寸)

7)申请人与代理人的关系证明(户口本复印件或结婚证复印件或委托书原件)

8)援助项目知情同意书(请登录“中国医师协会协会融化渐冻的心”微信公众号下载,需用浏览器下载)患者签字

材料审核 提交书面材料后进行书面材料审核,建档。
开展审核

1)资金援助项目递交材料合格的患者,项目组建档,并电话通知,同时财务安排打款

2)中国医师协会“融化渐冻的心”项目定期发放援助资金

1)建立患者档案后项目组为患者办理救助证明,并寄出

2)项目组通知“好药师大药房”为患者寄出捐赠药品,并定期发放捐赠药品

1)建立患者档案后项目组为患者办理救助证明,并寄出

2)项目组通知“好药师大药房”为患者寄出捐赠药品,并定期发放捐赠药品

3)患者每三个月打电话到4000650623申请一次利鲁唑(协一力)药物,一年内领药不超过30盒

备注

中国医师协会“融化渐冻的心”社会服务项目会对受助

人进行回访,并在中国医师协会官网公示患者获助情况